NIK

Nama Lengkap

Nomor Telepon / Hp

Jenis Kelamin

Laki - Laki ( L )
Perempuan ( P )

Alamat

1. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan ?

Sangat Tidak Sesuai
Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai
KEMBALI LANJUT

2. Bagaimana pendapat Anda tentang kompetensi / kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan ?

Sangat Tidak Kompeten
Tidak Kompeten
Kurang Kompeten
Kompeten
Sangat Kompeten
KEMBALI LANJUT

3. Bagaimana pemahaman Anda tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit pelayanan ini ?

Sangat Tidak Mudah
Tidak Mudah
Kurang Mudah
Mudah
Sangat Mudah
KEMBALI LANJUT

4. Bagaimana pendapat Anda terhadap perilaku terkait kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ?

Sangat Tidak Sopan dan Tidak Ramah
Tidak Sopan dan Tidak Ramah
Kurang Sopan dan Kurang Ramah
Sopan dan Ramah
Sangat Sopan dan Ramah
KEMBALI LANJUT

5. Bagaimana pendapat Anda tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ?

Sangat Tidak Cepat
Tidak Cepat
Kurang Cepat
Cepat
Sangat Cepat
KEMBALI LANJUT

6. Bagaimana pendapat Anda tentang kualitas sarana dan prasarana ?

Sangat Buruk
Buruk
Cukup
Baik
Sangat Baik
KEMBALI LANJUT

7. Bagaimana pendapat Anda tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan ?

Gratis Tanpa Biaya
Cukup Murah
Murah
Cukup Mahal
Mahal
KEMBALI LANJUT

8. Bagaimana pendapat Anda tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan pengguna layanan ?

Tidak Ada
Ada Tetapi Tidak Berfungsi
Berfungsi Kurang Maksimal, Lambat Ditindaklanjuti
Dikelola Dengan Baik
Sangat Dikelola dan Cepat Ditindaklanjuti
KEMBALI LANJUT

9. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan diberikan ?

Sangat Tidak Sesuai
Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai
KEMBALI LANJUT

Saran perbaikan, masukan dan harapan :

KEMBALI